Unterschiedliche Ursachen bedingen unterschiedliche Therapieansätze

In der Behandlung von Kniescheibenbeschwerden konnten in den vergangenen Jahren große Fortschritte erzielt werden. Mit biomechanischen Studien konnten die Ursachen von Kniescheibenbeschwerden genauer analysiert werden und durch die neuen Erkenntnissen individuellere Therapieansätze abgeleitet werden. Durch modernste Operationsverfahren kann die jeweilige Beschwerdeursache nun differenzierter operativ korrigiert werden.

Die neuen Erkenntnisse über die komplexen Zusammenhänge des physiologischen Kniescheibenlaufs, insbesondere die Rolle des bedeutsamen medialen patellofemoralen Kapselbandapparats, die knöcherne Anatomie der Kniescheibengleitfläche und der Gelenkpartner, aber auch über ggf. vorliegende Dreh- oder Beinachsenfehler des Ober- oder Unterschenkels sowie funktionelle Schwächen der aktiv stützenden Weichteile haben grundlegend dazu beigetragen, die Einflussfaktoren der Beschwerdeursachen besser zu verstehen und hieraus Therapiekonsequenzen abzuleiten. Wir haben diese neuen Entwicklungen seit Jahren mitverfolgt und sind in der Lage entsprechende diverse Therapiekonzepte anbieten und umsetzen zu können.

Anatomie

Für eine funktionell gut balancierte Gelenkführung des patellofemoralen Gelenks (Gelenk zwischen der Kniescheibe und der Gleitrinne der Trochlea des Oberschenkels) spielen 3 Stabilisatoren eine wichtige Rolle: Aktiv stabilisieren die Streckmuskeln (insbesondere der M. quadriceps), passiv die Kapsel und Bänder und statisch die knöchernen Gelenkstrukturen und bewirken als Gesamtkomplex in engem Zusammenspiel den physiologischen Kniescheibenlauf. Orientierend stehen von ca. 0° bis 30° die passiven, von ca. 30° bis 60° die statischen und ab ca. 60° Beugung die aktiven Stabilisatoren im Vordergrund. Ein gefährdeter Bereich befindet sich hierbei beim Übergang von der Streckung bis zu einer Beugung von ca. 30°, nämlich dann, wenn die exakte Zentrierung der Patella in das Gleitlager erfolgt. In dieser Bewegungsphase kann die statische Stabilisierung durch pathologische Trochleaveränderungen (Oberschenkelgleitrinne) und eine Patella alta (Kniescheibenhochstand) negativ beeinflusst werden und ebenso kann die passive Stabilisierung  durch Verletzungen des medialen patellofemoralen Kapselbandkomplexes beeinträchtigt werden.

Insbesondere die Komplexität des medialen patellofemoralen Kapselbandapparates erfordert ein besonderes Augenmerk auf dessen Aufbau. Es werden 3 Schichten unterschieden: das oberflächliche Retinakulum, das mediale patellofemorale Ligament zusammen mit dem oberflächlichen Innenband sowie das patello-meniscale Ligament. Das Verständnis der unterschiedlichen Funktionen dieser Schichten in den verschiedenen Beugegraden ist voraussetzend für die Planung und Durchführung patientenindividueller Therapiekonzepte.

Ursachen

Bei Fehlanlage der knöchernen Trochlea (Oberschenkelgleitrinne) oder der Kniescheibe ist die statische Stabilisierung des Kniescheibenlaufs durch fehlende knöcherne Führung geschwächt, was dazu führt, dass die  Kniescheibe eher nach außen läuft mit der Gefahr der Instabilität oder Luxation.

Ist durch eine Weichteilverletzung der mediale patellofemorale Kapselbandapparat in der Funktion eingeschränkt, fehlt der primäre Stabilisator der Kniescheibe, um eine laterale Translation in den ersten Beugegraden zu verhindern. Dies ist die häufigste Ursache für chronische Instabilitäten der Patella.

Das aktive Anspannen der Oberschenkelstreckmuskulatur führt bei guter knöcherner Führung zu einem raschen Zentrieren der Patella mit Eingleiten in die Trochlea, wodurch die laterale Translation und die Gefahr einer Patellaluxation reduziert werden. Bei knöchernen Anomalien, bei X-Bein-Achsfehlstellungen, Rotationsfehlstellungen des Ober- oder Unterschenkels oder bei Z.n. operativen Umstellungsoperationen kann jedoch auch das Gegenteil der Fall sein. Hier bestimmt der Kraftvektor der Muskeln im komplexen Wechselspiel mit den anderen beiden Stabilisatoren, ob das Anspannen der Muskeln dazu führt, dass die Kniescheibe regelrecht in der Gleitrinne geführt wird oder in eine falsche Richtung gezogen wird.

Es ist wichtig das Zusammenspiel der einzelnen knöchernen Gelenkpartner, der Weichteile (Bänder und Sehnen) und der aktiven Stabilisatoren in ihrer Gesamtheit zu betrachten. Die einzelnen Komponenten sind niemals isoliert für Beschwerden ursächlich, sondern treten immer in Kombination verschiedener Pathologien auf. Um eine zielgerichtete Therapie einleiten zu können, ist die Beschwerdeursache genau zu identifizieren, da sich hieraus unterschiedliche Therapiekonsequenzen ergeben. In unserer Sprechstunde wird deshalb ein besonderes Augenmerk auf die klinische Untersuchung des Kniescheibenlaufs mit zielführenden Funktionstests gelegt.

Symptome

Bei angeborenen anatomischen Varianten kommt es durch die instabilitäts- und luxationsbedingte Fehlbelastung des Knorpels zu Schmerzen und Knorpelschädigungen hinter der Kniescheibe sowie im Gleitlager. Beim Treppaufsteigen z.B. sind die Druckspitzen hinter der Kniescheibe besonders hoch, so dass hierbei die meisten Beschwerden auftreten. Banale Drehbewegungen (ohne ein wirkliches Unfallereignis) können zu habituellen Patellaluxationen führen. Jedes Luxationsereignis führt wiederum zu einem zunehmend lockeren medialen patellofemoralen Kapselbandapparat, was nochmals das Risiko weiterer Luxationen erhöht.

Aber auch bei regelrechten anatomischen Gegebenheiten kann die Kniescheibe z.B. infolge eines Sportunfalls oder bei Drehbewegungen luxieren. Dabei kommt es häufig zu Begleitverletzungen wie z.B. zur Zerreißung des medialen Kapsel-Bandapparats oder zum Abscheren von Knorpel-Knochenfragmenten.

Diagnose

Im Vordergrund stehen zunächst die genaue Anamnese sowie eine klinische Untersuchung des Kniegelenks mit Funktionstests, der Beurteilung der Beinachse und der Weichteilverhältnisse. Die Beurteilung einer Fehlanlage des Gleitlagers und der Kniescheibe erfolgt durch Röntgenaufnahmen in verschiedenen Beugegraden. Um die Verdachtsdiagnose zu bestätigen und weitere Begleitverletzungen wie Bandverletzungen oder Knorpelverletzungen auszuschließen, ist meist eine MRT-Untersuchung notwendig, in seltenen Fällen auch eine  CT-Untersuchung.

Therapie

Die Therapie richtet sich nach der Ursache der Beschwerden. Bei einer patellofemoralen Instabilität ohne rezidivierende Luxationen kann unter engmaschiger Kontrolle ein konservativer Therapieversuch mit Krankengymnastik durchgeführt werden. Bei chronisch instabiler Patella muss der Einfluss der drei stabilisierenden Faktoren genau eruiert werden und patientenindividuell ein Therapieansatz erarbeitet werden. Bei fehlender passiver Stabilisierung kann durch die Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Bandapparats (Naht des Bandapparats) oder durch eine MPFL-Plastik mit körpereigener Sehne der Kniescheibenlauf verbessert werden. Um angeborene knöcherne Anomalien zu korrigieren und damit die statische Stabilisierung zu verbessern, stehen mit einer Trochleaplastik (operative Vertiefung der knöchernen Oberschenkelgleitrinne) bei Trochleadysplasie oder einer Umstellungsosteotomie bei Rotationsfehlstellungen des Ober- und/oder Unterschenkels weitere Operationsverfahren zur Verfügung. Bei fortgeschrittenem Verschleiß können künstliche Teilprothesen, die das Gleitlager des Oberschenkels ersetzen in Kombination mit einem Weichteileingriff indiziert sein. Bei Bedarf wird begleitend eine Knorpeltherapie (Knorpelschäden) durchgeführt.

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